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STABILIRE I FONDAMENTI (see the English version after the Italian Version)
Ultimamente alcuni eventi ed incidenti particolarmente gravi hanno riguardato violazioni di procedure elementari per un cockpit sterile (senza distrazioni).
Ciò mi preoccupa, e mi rendo conto che non sono l´unico.
NTSB (National Transportation Safety Board, USA) ha ultimamente suggerito che l´analisi del CVR (Cockpit Voice Recorder) consentirebbe un maggior rispetto delle regole da parte degli equipaggi, e scoraggerebbe atteggiamenti poco professionali.
Non sono molto d´accordo con una simile proposta, e vi spiego perché.
Per essere onesti, è doloroso pensare che le cose siano arrivate ad un punto tale da prendere in considerazione questa scelta. Mi preoccupo perché ciò demoralizzerà i veri professionisti, che hanno già dovuto tollerare migliaia di indegni trattamenti. Comunque, alla fine ho realizzato.
Ci sono delle vite a rischio. Se questa può essere l´unica soluzione, dobbiamo valutarla seriamente, ma suggerirei di non partire in questa difficile direzione fintanto che non abbiamo posto rimedio ad altri aspetti basici riguardanti la sicurezza. Dobbiamo pensare al costo dell´analisi di CVR. Non c´é mai stato un periodo con minori risorse dedicate alla sicurezza, considerata non essenziale come priorità. La prima preoccupazione di tutti è l´economia, poi la sicurezza (intesa come security), poi l´ambiente, e infine, forse, la sicurezza che interessa a noi, cioè la safety. In una certa misura ciò è dovuto a dati confortanti in questo campo: non siamo in crisi. La nostra speranza consiste nell´ottenimento di un valore zero di rischio. In un quadro del genere le priorità sulla sicurezza dovranno essere stabilite accuratamente.
Lasciatemi enunciare gli interventi che ritengo debbano essere adottati prima di pensare a qualcosa di difficile come il monitoraggio dei CVR.
Gli Stati Uniti per primi hanno affrontato il problema, e qui viene a mancare il primo vitale elemento del puzzle. Rispondendo ad una recente prescrizione dell´ FAA (Federal Aviation Administration, USA) le compagnie aeree regionali USA hanno aderito ai programmi di certificazione di qualità delle operazioni di volo (FOQA: Flight Operations Quality Assurance), e le nuove leggi del Congresso potrebbero rendere questi programmi obbligatori. Ma parecchi di essi sono ancora a livello embrionale, ed alcune delle compagnie che maggiormente ne avrebbero necessità, si dimostrano restìe ad implementarli.
Un programma FOQA sarebbe riuscito a prevenire la scarsa disciplina in cockpit che ha preceduto l´incidente di ColganAir? Forse no, ma potrebbe aver evitato l´incidente. Sono certo che l´equipaggio coinvolto non sia stato il primo a sorprendersi per un inaspettato stick shaker con impianto di sghiacciamento in funzione. Questo tipo di problema, o centinaia di altre carenze addestrative, sarebbero emerse se i programmi FOQA fossero stati attivati. Avrebbero potuto rilevare probabilità di incidenti prima che questi avvenissero.
Se gli equipaggi sanno che i programmi FOQA sono in vigore, il loro comportamento risulta differente. Essi sanno che eventuali inosservanze delle regole saranno investigate. Riporterebbero gli errori commessi, perché preferirebbero ammetterli, aderendo al programma di segnalazioni, piuttosto che essere chiamati a risponderne al Capo Pilota.
Sappiamo che i programmi FOQA funzionano. Sono requisiti internazionali fino dal 2005. Abbiamo prova che essi contribuiscono all´inoltro di segnalazioni volontarie. Sappiamo anche che il FOQA, unito ai riporti volontari e agli audit sulla sicurezza delle operazioni di linea sono in grado di fornire un quadro realmente completo sui rischi nelle operazioni. Sono quindi contrario all´uso dei dati ricavati dai CVR? In realtà no, ma disapprovo il dirottamento di risorse dagli elementi essenziali e dai dati certi.
Prima sistemiamo gli aspetti fondamentali.
Building the Basics
Lately, several high-profile accidents and incidents have involved violations of basic sterile cockpit procedures. This troubles me, and I know that I am not alone. The U.S. National Transportation Safety Board recently suggested that monitoring of cockpit voice recorders (CVRs) should be considered to keep crews on their toes and discourage this sort of unprofessional behavior. I have not been very supportive of that position, and I should explain why.
To be honest, it is painful to think that things have slipped so far that we have to consider this option. I worry this will demoralize good professionals who have already endured a thousand other indignities. But at the end of the day, I get it. Lives are at stake. If this is the only answer, we will have to seriously consider it, but I would suggest that we don’t run off in this difficult new direction until we have the other basic safety building blocks in place. We have to consider the opportunity cost of the CVR monitoring. There has never been a time when safety resources were stretched so thin, or when safety was less a priority. Everyone’s first worry is the economy, then security, then the environment, and then maybe safety. To some extent, this is due to a safety record that is pretty good; there is no crisis. The best we can hope for is a zero-sum game. In this environment, safety priorities have to be set carefully.
So let me discuss the pieces I think have to be put in place before we take on something as difficult as monitoring CVRs. This discussion is being led from the United States, and there we are still missing a vital piece of the puzzle. In response to a recent call to action from the administrator of the U.S. Federal Aviation Administration, many U.S. regional airlines have committed to voluntary flight operational quality assurance (FOQA) programs, and new Congressional legislation may make these programs mandatory. But many of these programs are still in their infancy, and some of the airlines that need them the most are lagging.
Would a FOQA program have prevented the lack of cockpit discipline that preceded the Colgan crash? Maybe not, but it might have prevented the accident. I am sure that crew was not the first one to be surprised by an unexpected stick shaker with the deicing system activated. That sort of problem, or a hundred other training deficiencies, would have been flagged if FOQA had been in place. It might have even told us about an accident that hasn’t happened yet. When crews know a FOQA program is in place, they operate differently. They know odd excursions will be questioned. They report mistakes, because they would rather admit them under a reporting program than wait for the chief pilot to ask.
We know FOQA programs work. They have been an international requirement since 2005. We know they help drive voluntary reporting. We also know that FOQA plus voluntary reporting plus line operations safety audits provide a very complete picture of risk in the operation. Am I fundamentally against using data from the CVR? Not really, but I am against diverting resources from the things that are needed and the things that are proven. Let’s get the basics in place first.